Solicitud de Talleres en Escuelas

Nombre de la Institución *

Nombre del directivo *

Nombre de quién solicita el taller *

Cargo *

Dirección *

Localidad *

Teléfono *

E-Mail *

El establecimiento es * PúblicoPrivado

Modalidad *Educación primariaEducación secundariaEducación especialEducación adultos

¿Ha solicitado talleres a la Fundación en otras oportunidades? *  SI NO

¿Qué tipo de taller desea solicitar? * Para DocentesPara Estudiantes

¿Cuántas personas participarían del taller? *

Rango de edad de los participantes *

Posee dispositivo para reproducir video? * SINO

Fechas en el que se desea realizar el taller *

Turno en el que se desea realizar el taller MañanaTardeVespertino

Comentarios